روند زماني و تاثير سن و جنس
در بعضي از مناطق حاره در فصل پاييز و زمستان به دنبال شيوع هاري سگسانان، موارد هاري انساني هم از شيوع بيشتري برخوردار مي‌گردد.
قريب دو سوم تا سه چهارم موارد هاري، در جنس مذكّر و بيشترين موارد بيماري، در سنين كمتر از 20 سالگي بروز مي‌نمايد.
منابع و مخازن، نحوه انتقال بيماري و دوره قابليت سرايت
تمامي پستانداران به درجات مختلفي نسبت به ابتلاء به هاري، حساسند ولي ميزان اين حساسيت، بر حسب سوش ويروس ممكن است متفاوت باشد. انسان در مقايسه با چندين گونه از حيوانات، نسبت به اين ويروس از مقاومت بيشتري برخوردار مي‌باشد به طوري كه طي مطالعه اي در ايران فقط 40 درصد افرادي كه به وسيله حيوانات هار، گزيده شده و تحت درمان قرار نگرفته اند، به اين بيماري مبتلا گرديده اند.
در مناطق جغرافيايي مختلف، حيوانات وحشي متفاوتي مخزن هاري هستند. مثلا در آمريكا، اسكونك ها (در غرب)، روباه ها (در شرق) و راكون ها (در فلوريدا) مخزن بيماري به شمار مي‌روند و در بسياري از مناطق آفريقا و آسيا و ازجمله، ايران؛ گرگ، شغال و ساير حيوانات گوشتخوار كوچك، مخزن هاري مي‌باشند. در يك منطقه مفروض، انتقال بيماري ممكن است ترجيحا به وسيله يك گونه ويژه اي تحقق يابد مثلا در كشور آمريكا هاري در روباه و اسكونك و خفاش، در سه بخش اكولوژيك جداگانه، منتقل مي‌گردد و هر ناقلي مي‌تواند سويه جداگانه اي از ويروس هاري را حمل كرده به روش مخصوصي آنرا منتقل نمايد.
انسان ندرتا به وسيله پستانداران وحشي، آلوده مي‌گردد و سگ و گربه در بيش از90% موارد، مسئول هاري انسان هستند.
در غرب اروپا با اينكه 86% كليه موارد هاري در بين روباه ها رخ مي‌دهد ولي در 75% موارد، هاري انسان، ناشي از گزش سگ است كه خود منعكس كننده تماس نزديك انسان و سگ مي‌باشد. در كشور هندوستان شغال ها و در ايران گرگ ها مخازن اصلي هاري به شمار مي‌روند ولي بيماري، بيشتر در اثر گزش سگ، گربه و روباه، به انسان منتقل مي‌گردد.
به طور تئوريك ؛ هاري بايستي از طريق بزاق، ترشحات تنفسي، اشك و ادرار انسان هاي مبتلا نيز بتواند به ديگران منتقل شود و حتي در گزارش هاي قديمي، چندين مورد ثابت نشده انتقال انسان به انسان ذكر شده است ولي تنها مواردي كه اخيرا از نظر آزمايشگاهي نيز به اثبات رسيده است پنج موردي است كه در تعقيب پيوند قرنيه در فرانسه، آمريكا، تايلند و مراكش و ايران رخ داده است. دهندگان قرنيه در اثر بيماري نرولوژيك بدون تشخيص، سندروم گيلن باره و فلج شل اندام ها فوت نموده بودند. چهار نفر از گيرندگان قرنيه، در حدود يك‌ماه بعد از عمل جراحي، در سمت پيوند شده، دچار سر درد پشت كاسه چشمي گرديده و در اثر هاري فلجي تلف شده اند و در اوائل سال 1373 شمسي نيز دو نفر از دريافت كنندگان پيوند قرنيه آلوده در تهران و اراك، به علت هاري، تلف گرديده اند.
عفونت داخل رحمي، در حيوانات به اثبات رسيده است ولي عده اي از زنان بارداري كه دچار آنسفاليت ناشي از هاري بوده اند كودكان سالمي را زايمان نموده اند. ضمنا حداقل يك مورد انتقال هاري از مادر به شيرخوار، گزارش شده و در حيوانات، كاملا به اثبات رسيده است.
دوره قابليت سرايت، در سگ و گربه از 3 تا 10 روز قبل از ظهور علائم باليني، (به ندرت بيشتر از 4 روز) آغاز شده و در سراسر دوران بيماري ادامه دارد. در اتيوپي سوش هايي از ويروس هاري كه منبع آنها سگ بوده است به مدت طولاني تري قبل از شروع علائم باليني با بزاق منتشر شده اند (14 روز). در يك مطالعه 12 روز قبل از بروز نشانه هاي بيماري در خفاش ها ويروس منتشر شده است، در يك مطالعه ديگر، اسكونك ها حداقل 8 روز قبل از بيمار شدن، ويروس هاري را منتشر كرده اند.
پيشگيري و كنترل
پيشگيري اوليه به منظور حفظ افراد سالم
حيوانات اهلي را مي‌توان با واكسيناسيون ساليانه عليه بيماري، ايمن كرد. ضمنا مردم را بايستي به خودداري از نگهداري حيوانات وحشي گوشتخوار، در منزل، تشويق نموده آنها را از تماس هاي غير ضروري با پستانداران، بر حذر داشت.
مي‌توان جمعيت ميزبان حيوانات وحشي را كاهش داد ولي اين كار هم مشكل است وهم اينكه موجب آشفتگي اكولوژيك، مي‌شود. روش ديگر اينست كه طعمه جانوران ميزبان را آغشته به واكسن خوراكي نموده و در مسير آنها قرار دهيم.
در مناطقي كه مخازن اصلي بيماري، سگ هاي اهلي هستند ريشه كني يا كنترل بيماري ممكن خواهد بود همانگونه كه در بسياري از كشورهاي ديگر، امكان پذير بوده است. در بسياري از مناطق شهري، واكسيناسيون حداقل 80% جمعيت سگ ها منجر به ناپديد شدن موارد هاري انساني گرديده است. بنابراين ملاحظه ميشود كه مهمترين اقدام پيشگيرنده به منظور كنترل هاري انسان، شامل كنترل آن در بين حيوانات اهلي است.
هم واكسن كشته شده و هم ضعيف شده ويروس هاري جهت مصرف در حيوانات در دسترس مي‌باشد و مثلا واكسيناسيون سگ ها مي‌تواند باعث كاهش شيوع بيماري در سگ ها و نيز در انسان، بشود. در كشورهايي كه هاري، ريشه كن گرديده است به هنگام وارد كردن حيواناتي نظير سگ بايستي آنها را تا شش ماه، قرنطينه و عليه بيماري، واكسينه نمود. در اغلب كشورها جهت ايمن نمودن حيوانات اهلي از واكسن فلوري استفاده مي‌شود. اين واكسن برحسب دفعات پاساژ سوش ويروس هاري در تخم مرغ جنين دار، شامل دو تايپ است يكي واكسن فلوري LEP كه در آن سوش ويروس هاري 40 تا60 مرتبه متواليا روي تخم مرغ جنين دار پاساژ داده شده است. اين واكسن در دامپزشكي براي واكسيناسيون سگ هاي بالغ به كار مي‌رود. ديگري واكسن فلوري HEP است كه در آن سوش ويروس هاري 180 مرتبه در تخم مرغ جنين دار، پاساژ داده شده است.
در مجموع، موفقيت كنترل هاري در انسان در گرو كنترل آن در حيوانات است كه آنهم در بسياري از كشورها با نتايج درخشاني در حال انجام است به طوري كه از سال 1978 به بعد بيش از 59 ميليون دوز واكسن ضد هاري حيواني در 15 كشور اروپايي و آمريكاي شمالي توزيع گرديده موجبات كاهش قابل ملاحظه هاري در حيوانات را فراهم كرده و علاوه بر آن باعث كاهش تماس حيوانات مشكوك به هاري با انسان ها نيز گرديده است و طبق آمارهاي موجود، ميزان موارد هاري حيوانات در سال 1993 در فرانسه، فقط 261 مورد بوده در حاليكه در سال 1990 بالغ بر 2984 مورد، گزارش گرديده بود و نيز موارد هاري حيوانات در سال 1990 در آلمان، حدود 5572 مورد بوده كه در سال 1993 به 853 مورد، كاهش يافته است.
پروفيلاكسي قبل از تماس
در چنين مواردي مي‌توان با آسودگي خاطر به تزريق واكسن هاري اقدام نمود. البته واكسن ديپلوئيد انساني (HDCV ) واكسن انتخابي است و به صورت سه دوز داخل عضلاني يك ميلي ليتري يا داخل پوستي 1/0 ميلي ليتري در روزهاي اوّل، هفتم، بيست و يكم يا بيست و هشتم، تزريق مي‌گردد. در افرادي كه به اقتضاي شغلشان ممكن است با حيوانات هار، تماس داشته باشند در صورتي كه سابقه حساسيت شديد نسبت به واكسن هاي قبلي را ذكر نكنند بايد هر دو سال يك‌بار اقدام به تزريق واكسن يادآور هاري نمود.
البته توصيه جديدتر، اينست كه در صورت ادامه تماس شغلي بايد هر دو سال يك‌بار آنتي بادي ضدهاري در سرم، اندازه گيري شود و در صورتي كه مقدار آن ناكافي باشد به تزريق واكسن يادآور به مقدار 1 ميلي ليتر / عضلاني يا 1/0 ميلي ليتر داخل پوستي اقدام گردد. همچنين كساني كه در آزمايشگاه هاي پژوهشي با ويروس زنده هاري تماس دارند ويا در توليد واكسن هاري، دخيل هستند و در معرض خطر تماس اتفاقي با اين ويروس مي‌باشند بايستي هر شش ماه يك‌بار آنتي بادي ضدهاري را در بدن خود بررسي نموده در صورت ناكافي بودن عيار آن به تزريق يادآور، اقدام نمايند.
در صورتي كه واكسن به صورت داخل پوستي تزريق شود بايد حدود 3-2 هفته بعد از آخرين نوبت، سرم شخص از نظر ميزان آنتي بادي، مورد بررسي قرار گيرد و در صورت ناكافي بودن پاسخ آنتي كري، يك بار ديگر به تزريق واكسن، اقدام نموده مجددا سرم فرد واكسينه را مورد بررسي قرار دهند.
موارد لزوم واكسيناسيون قبل از تماس با هاري عبارتست از افرادي كه ممكن است در معرض خطر ابتلاء به هاري، قرار گيرند، نظير دامپزشكان، بعضي از كاركنان آزمايشگاه ها و كلّيه كسان ديگري كه به اقتضاي حرفه يا موقعيت مكاني خود، ممكن است در معرض تماس با حيوانات هار قرار گيرند. در صورت عدم وجود واكسن ديپلوئيد انساني، مي‌توان از واكسن RVA به تعداد سه دوز، استفاده نمود.
پيشگيري بعد از تماس
در صورتي كه فردي به وسيله حيوانات، گاز گرفته، ليسيده و چنگ زده شود بايستي به مراكز مجاز، (مركز بهداشت شهرستان) مراجعه نمايد تا با توجه به شيوع هاري و وضع حيوان مهاجم، تصميمات لازم براي وي گرفته شود و در صورت لزوم، پروفيلاكسي بعد از تماس به مورد اجرا گذاشته شود.
بعضي از افرادي كه به كشورهاي ديگر مسافرت مي‌نمايند و مورد حمله سگ يا حيوانات ديگر قرار مي‌گيرند، ممكن است تا زمان بازگشت به موطن اصلي خود اقدام پزشكي خاصي از نظر پيشگيري هاري، انجام ندهند. در اينصورت بايد محل مسافرت، زمان وقوع حادثه، شدت ضايعات اوّليه، حالات مختلف حيوان حمله كننده قبل و بعد از حمله و اينكه آيا حيوان زنده يا مرده است و در صورت امكان، اطلاعاتي در اين خصوص كه آيا حيوان در سال هاي اخير، عليه هاري، واكسينه شده يا خير، كسب گردد. اين اطلاعات گاهي كاملا مفيد واقع ميشود مثلا اگر مشخص شود كه مكان حادثه، در ژاپن يا انگلستان بوده است تقريبا موضوع پروفيلاكسي منتفي مي‌گردد زيرا در اين كشورها بيماري هاري سال ها قبل، ريشه كن شده است ولي برعكس در صورتي كه آن فرد به هندوستان مسافرت كرده باشد خطر بروز هاري مي‌تواند وي را تهديد نمايد و لذا در چنين مواردي كه در باره وقوع هاري، شك و ترديد وجود دارد بايستي اقدامات پيشگيرنده بعد از تماس، به طور كامل اجرا شود.